Sollten Sie Bedenken hinsichtlich der Übertragung Ihrer Daten per Email haben, dann nennen Sie nur Ihren Namen oder Alias und Ihre Email-Adresse. Kostenlose Email-Adressen erhalten Sie z. B. bei Freenet oder Hotmail. Damit wahren Sie Ihre Anonymität. Mit dem Ausfüllen des Formulars „Erste Hilfe" verpflichten Sie sich zu nichts. Das Formular wird zu einem auf MPU-Beratung spezialisierten Anbieter weitergeleitet, der Ihnen dann Informationen zusendet.

Name oder Alias:*		Anrede:	Herr     Frau
Wohnort:		Telefon:
Email oder Fax:*

*Bitte diese Daten unbedingt ausfüllen. Ohne diese Daten können wir uns nicht mit Ihnen in Verbindung setzen.

Chronologische Auflistung (Daten) Ihrer Auffälligkeiten und Maßnahmen ohne Details, z. B.: 2. 3. 1999 0,81‰, 4 Wochen Fahrverbot 1. 3. 2001 2,3 ‰, Fahrerlaubnisentzug, 12 Monate Sperre 12. 7. 2001 MPU bei TÜV Musterstadt, negativ 30. 08. 2001 - 31. 03. 2003 Selbsthilfegruppe

Weitere Anmerkungen: